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心房那些事儿----浅谈房速、房扑及房颤
拿到一份心电图,经常发现报告中给出这样一个诊断----窦性心律,医务工作者当然知道这代表正常心律,但很多病人却一脸茫然,不懂这个稀奇古怪的名字。要弄懂这个名称,我们不妨把心脏比作一个国家,要管理好这个国家就要有各级行政部门,从中央首脑到省长,再到市长、村长,最后到老百姓。平时,这个国家的一切人员都要听从中央的指挥,大家齐心协力干革命。心脏也一样,心脏的周期性收缩和舒张运动,都要听指挥,听谁的指挥,就是心脏的首脑----窦房结,窦房结是心脏中最高级的起搏组织,所以正常心律叫做窦性心律。但我们知道,心肌细胞都有自律性和兴奋性,但为什么偏要受窦房结指挥呢?这就和国家一样,虽然公民都有被选举权,但首脑只能有一个。平时,窦房结通过“抢先占领”和“超速驱动压抑”抑制着心脏其他起搏组织,但某些时候,心脏的某些潜在起搏点会造反,就和安禄山一样,所以会形成所谓的“房早、房速、房颤、室早、室速”等现象,就是心脏跟着异位起搏点的节律在跳动。心律失常形成的机制非常复杂,包括触发、自律性升高以及折返等,还有很多机制并不明确。上面只是一个形象的比喻。本栏目仅对房性心律失常中的房速、房扑以及房颤作简要介绍。以上三者均是源于心房的异位快速心律失常,临床上鉴别房速、房扑,往往是根据P波的频率,并界定以250次/分为限;鉴别房扑和房颤时往往是根据F(f)波的大小、频率和规则程度,并界定频率以350次/分为限。当三个及以上的房性早搏连起来的时候就成了房速,房速就是心房的某部位心肌由于折返或是自律性升高或是触发活动等机制,不受窦房结指挥,源源不断往外发放冲动,导致心脏跟着快速跳动。而经典的房扑其实是一种大折返的房速,就是电活动沿着三尖瓣环一直转动。房颤时心房出现很多兴奋点,每个兴奋点带动自己周围小范围的心肌除极和复极,各自为政,此起彼伏,以致整个心房不能同步活动,处于一种乱颤状态。心电图上记录到的就是零碎的杂乱无章的小f波,且其频率往往大于350次/分。当然,导致这种颤乱的源头就使肺静脉与左心房相交汇处,因为两种组织相交错的地方组织相对紊乱,这就为折返机制的产生创造了便利条件,就好比是两个大陆版块交接的地方容易地震一样,换句话说,两个国家交汇的地方叛乱分子也比较多见。长时间的快速房性心律失常可以导致心脏扩大,引起心衰,称之为心动过速心肌病,就像一匹马,即便是千里马,让它快速不停的跑,终有跑不动一天。此外,对于房颤来讲,其危害不止对心功能造成影响,还可以引起附璧血栓,因为房颤时心房肌各自为政,心房没有有效的收缩,血流就相对瘀滞,再加上心房壁不光滑,所以很容易造成血栓栓塞事件。所以对其有效的治疗就很重要。传统的方法如四类抗心律失常药物,如美托洛尔、地尔硫卓、普罗帕酮、胺碘酮等仅能减慢房性心律失常引进的过快心室率或者减少其发作,并不能从根本上解决问题。另外,华法林等抗凝药物也仅能预防50%左右的房颤血栓事件,且长期服用出血风险亦很高。目前,日臻成熟的射频消融术给患者带来了希望,简单的说就是将消融导管沿股静脉或股动脉送入心脏,以30-50℃左右的温度将局部心肌组织烧灼变性,变成瘢痕组织,而瘢痕组织是不具有传导性的,所以就根治了心律失常。对于房颤来讲,因其多起源于肺静脉,所以我们先用三维标测系统(CATO)将左心房和肺静脉模型建好,再用消融电极分别沿着左右肺静脉前庭逐点消融,将双侧肺静脉进行隔离,就像把叛乱分子关进监狱一样,这样,肺静脉内的电活动就无法传入心房肌,也就终止了房颤。对于持续性房颤来讲还要消融三尖瓣峡部,二尖瓣峡部以及左心房顶部,有时还要打碎裂电位(CFAE),这就和消灭漏网分子道理一样。对于经典的房扑来讲,因其多是绕着三尖瓣环折返而成,所以沿着三尖瓣环和下腔静脉之间的峡部进行线性消融,好比是将环状的电路剪断一样,就使电流转不起来,所以就根治了房扑。对于房速来讲,可起源于心房的任何部位,比如界脊、肺静脉、上腔静脉、冠状窦口等,我们用CATO(就像是卫星定位),找到房速起源的点,用消融电极将它打掉,就根治了房速。心动过速的根治就意味着心肌恢复了正常的激动,有利于心脏功能的恢复,很多心动过速心肌病的患者在射频消融术后扩大的心脏可以恢复到正常大小。 下图是我科一名43岁患者,10余年房颤伴心衰,心脏扩大,射频消融一月前后胸片对比,心脏基本恢复正常大小,功能恢复正常。